پیوندهای مفید
اخبار و اعلانات
آمار
| تعداد نشریات | 161 |
| تعداد شماره‌ها | 6,532 |
| تعداد مقالات | 70,501 |
| تعداد مشاهده مقاله | 124,098,041 |
| تعداد دریافت فایل اصل مقاله | 97,205,612 |
ارزیابی کمّی الگوی ریوی ناشی از پنومونی در سگها قبل و پس از تزریق ماده حاجب وریدی با استفاده از تصاویر سیتی اسکن | ||
| مجله تحقیقات دامپزشکی (Journal of Veterinary Research) | ||
| مقاله 12، دوره 74، شماره 1، فروردین 1398، صفحه 105-115 اصل مقاله (1.41 M) | ||
| نوع مقاله: تکنیک های تصویربرداری تشخیصی | ||
| شناسه دیجیتال (DOI): 10.22059/jvr.2018.208990.2486 | ||
| نویسندگان | ||
| سعیده افتخاری1؛ مجید مسعودی فرد* 1؛ مهدی نصیری2؛ امیر رستمی2؛ سینا بیات سرمدی2؛ زهرا محسنی2؛ آرتیمس یحیایی1 | ||
| 11گروه جراحی و رادیولوژی، دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، تهران، ایران | ||
| 22گروه بیماریهای داخلی، دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران، تهران، ایران | ||
| چکیده | ||
| زمینه مطالعه: الگوی آلوئولار در ریه سگها در اثر چندین عارضه مختلف همانند پنومونی، ادم و خونریزی ریوی می‌تواند رخ دهد ولی تفریق این عوارض از هم و تشخیص علت ایجاد الگوی آلوئولی با رادیوگرافی معمولاًً امکانپدیز نیست. هدف: بررسی عدد‌هانسفیلد و الگوی ریوی ناشی از پنومونی در سگها با استفاده از تصاویر سی‌تی‌اسکن و تأیید تشخیص عارضه با روش آسپیراسیون با سوزن از بافت درگیر ریه با هدایت سیتی به عنوان روش تشخیصی بسیار مطمئن و بی‌خطر. روش کار: در این تحقیق از ده سگ دارای علائم تنفسی مشکوک به پنومونی پس از تأیید وجود الگوی آلوئولار در ریه به وسیله رادیوگرافی، و بررسی‌های هماتولوژی، تصاویر سی‌تی‌اسکن تهیه شد. سپس ماده حاجب یددار یوهگزول از کاتتر وریدی به درون ورید سفالیک تزریق و پس از 5/1 تا 3 دقیقه سی‌تی‌اسکن تکرار شد. در نمای عرضی سیتی از نواحی درگیر ریه آسپیراسیون انجام و از محتویات آلوئول‌ها نمونه‌هایی بر روی لام تهیه و جهت تشخیص قطعی نوع عارضه به آزمایشگاه ارسال گشت. پس از تأیید عارضه پنومونی توسط آزمایشگاه تصاویر سیتی به دقت بررسی و الگوی درگیری ریه و عدد‌هانسفیلد مشخص شد. نتایج: در همه بیماران نواحی شکمی ریه‌ها در بخش‌های جلویی و میانی درگیر بود. درگیری ریه چپ شدیدتر بود. میانگین عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر ریه قبل از تزریق ماده حاجب بین 31 تا 39 و پس از تزریق بین 46 تا 70 بود. یعنی حدود 15 تا 30 واحد افزایش را نشان می‌داد. همچنین ماده حاجب با افزایش کنتراست نواحی درگیر باعث تفریق بافت درگیر ریه از بافت‌های نرم مجاور گشت. آزمایش هماتولوژی نیز در همه بیماران عفونت را نشان می‌داد. نتیجه‌گیری نهایی: با توجه به نتایج این تحقیق می‌توان از سی‌تی‌اسکن و آسپیراسیون ریه با هدایت سیتی برای تشخیص قطعی عارضه پنومونی استفاده نمود | ||
| کلیدواژه‌ها | ||
| سگ؛ پنومونی؛ سی‌تی‌اسکن؛ یوهگزول؛ آسپیراسیون | ||
| عنوان مقاله [English] | ||
| Quantitative CT Analysis of Pulmonary Pattern in Dogs Affected by Pneumonia, Before and After Intravenous Contrast Medium Administration | ||
| نویسندگان [English] | ||
| Saeideh Eftekhari1؛ Majid Masoudifard1؛ Mahdi Nasiri2؛ Amir Rostami2؛ Sina Bayat Sarmadi2؛ Zahra Mohseni2؛ Artimes Yahyaei1 | ||
| 11Department of Surgery and Radiology, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran | ||
| 22Department of Internal Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, University of Tehran, Tehran, Iran 3Private veterinarian, Tehran, Iran | ||
| چکیده [English] | ||
| BACKGROUND: Alveolar pattern of the lung field is usually caused by several lung involvements such as edema, hemorrhage and pneumonia, but differentiation using radiography is usually impossible. Objectives: Evaluation of HU and lung pattern of pneumonia in dogs using CT-scan technique and confirmation by CT assisted FNA as a safe diagnostic procedure. Methods: In this study, 10 dogs with respiratory distress suspected for pneumonia were selected and radiography and CBC were used for evaluation of lung pattern and cytology. Before and after contrast medium injection, CT-scans of the lung field were achieved. Finally, in transverse CT sections, FNA of involved lung lobes was taken for cytologic evaluation. After the confirmation of pneumonia, CT scans were reevaluated with more attention and pulmonary pattern was described and HU of involved regions was measured. Results: In all of the patients, ventral region of the lungs, especially cranial and middle lung lobes were involved and the involvement of the left lungs was prominent. The mean HU of the unhealthy lung parenchyma before contrast medium study was between 31 and 39, and after contrast study was between 46 and 70. It means the HU has been significantly increased. Also, the contrast of the involved lung regions was increased which helped to differentiate the unhealthy lung tissue from the adjacent soft tissues. Hematology tests in all of the patients were representative of infection. Conclusions: Both CT-scan and CT assisted FNA from the lung are beneficial and practical methods for the diagnosis of pulmonary disorders such as pneumonia | ||
| کلیدواژه‌ها [English] | ||
| Dog, Pneumonia, CT-scan, Iohexol, Aspiration | ||
| اصل مقاله | ||
|
پنومونی، یکی از بیماریهای شایع در ریه سگها می‌باشد که باعث پر شدن فضاهای هوایی (آلوئول‌های ریوی) با ترشحات چرکی می‌شود و در نتیجه ایجاد الگوی آلوئولار در رادیوگرافی ریه می‌نماید. رادیوگراف‌های قفسه سینه به صورت شاخص الگوی آلوئولار را در نواحی جلویی شکمی ریه‌ها در بیمار مبتلا به پنومونی نمایش می‌دهند. (3،21) اینطور گفته می‌شود که مکانیزم‌های دفاعی ناحیه‌ای به اندازه کافی در بخش‌های قدامی شکمی ریه مؤثر نیستند. ظاهراً انشعابات مجاری هوایی تحتانی در این نواحی نوک‌تیزتر می‌شوند و نیز ممکن است نیروی جاذبه زمین هم باعث کمک به از بین رفتن مکانیزم‌های پاکسازی طبیعی مجاری هوایی در این نواحی ریه‌ها گردد. (3) در نواحی درگیر ریه‌ها ممکن است علامت ایربرونکوگرام (air-bronchogram یا دیده شدن هوای درون برونش‌ها) و علامت لوبی (lobar sign) نیز وجود داشته باشد. معمولاًً در این عارضه باقی نواحی ریه‌ها کمتر درگیر می‌شوند. رادیوگراف‌های قفسه سینه بیماران دچار برونکوپنومونی معمولاًً الگوی ریوی مخلوط (متشکل از الگوی آلوئولار، برونشی و بینابینی) را به معرض نمایش می‌گذارد (3،21). همچنین عارضه پلوروپنومونی نیز ممکن است رخ دهد که می‌تواند منجر به ضخیم شدن غشای پلورا و مایع آوردگی فضای جنب در پنومونی باکتریایی شدید گردد (3). در تصاویر سی‌تی‌اسکن نیز همین موارد به طور مشابه مشاهده می‌گردد (23). آزمایش هماتولوژی در بیماران مبتلا به پنومونی به صورت بارز، نوتروفیلی (افزایش تعداد نوتروفیل‌ها) همراه با شیفت به چپ را نشان می‌دهد. گاهی نیز ممکن است در برخی بیماران دچار تضعیف سیستم ایمنی نوتروپنی یعنی کاهش تعداد نوتروفیل‌ها وجود داشته باشد. آنمی و کم‌خونی مزمن غیر بازسازی‌شونده نیز ممکن است در بیماران مبتلا به پنومونی مزمن رخ دهد (3،21). با وجود استفاده از روش‌های پاراکلینیکی یاد شده، همچنان تشخیص قطعی عارضه پنومونی با رادیوگرافی امری غیر ممکن است و معمولاًً در هنگام مشاهده الگوی آلوئولار، از عوارض دیگری که الگوی مشابه در ریه ایجاد می‌نمایند نیز در تشخیص‌های تفریقی یاد می‌شود (22 ،9). سی‌تی‌اسکن یک روش تشخیصی نسبتاًً جدیدتر و پیشرفته‌تر است که مدت‌هاست در طب انسانی مورد استفاده قرار گرفته و به خصوص برای بررسی عوارض ریه بسیار کاربردی بوده اما به دلیل کمبود امکانات هنوز جایگاه خود را آن طور که باید در دامپزشکی ایران، به خصوص برای بررسی ریه حیوانات نیافته است. این در حالی است که برای بررسی بیماریهای ریوی به عنوان یک روش تشخیصی مکمل رادیوگرافی، می‌تواند بسیار کمک کننده باشد و اطلاعات تکمیلی مفیدی را در اختیار ما قرار دهد. Schwarz و Johnson در سال 2011 در کتاب سی‌تی‌اسکن دامپزشکی، در فصل مربوط به ریه و برونش‌ها اینطور عنوان کردند که پنومونی باکتریایی، ویروسی، قارچی، انگلی، برونکوپنومونی، بیماریهای آلرژیک و ایدیوپاتیک التهابی ریه همگی باعث تغییر دانسیته مشخص در بافت ریه می‌شوند و معمولاًً الگوی گسترش ضایعات آن‌ها در فضاهای آلوئولی ریه با هم متفاوت است. الگوهای اختصاصی برای بیماریهای متفاوت التهابی ریوی در سگ و گربه در تصاویر سی‌تی‌اسکن هنوز تأیید و چاپ نشده‌اند ولی برخی قوانین عمومی وجود دارند که می‌توان برای کمک به تشخیص از آن‌ها بهره گرفت. از طرف دیگر، ظاهراً هنوز بررسی‌های کاملی روی تغییرات عدد‌هانسفیلد بافت ریه ناشی از عوارض مختلف انجام نشده است (18). Schwarz و Johnson در ادامه این‌گونه ذکر کردند که استفاده از ماده حاجب وریدی برای بررسی ریه‌های سالم پر از هوا به ندرت مفید است ولی برای بررسی ساختارهای بافت نرم قفسه سینه، ریه بدون هوا و دچار ضایعه، ریه کلاپس شده و نیز ریه کانسالیده بسیار کمک‌کننده و مفید می‌باشد. ساختارهای بافت نرم، بافت ریه ناسالم و دچار ضایعه، و نیز غشای پلورا پس از تزریق ماده حاجب وریدی افزایش کنتراست قوی را نشان می‌دهند. افزایش کنتراست ناشی از تزریق ماده حاجب وریدی به تفریق مایع پلورا از بافت ریه، بافت ریه دارای عروق از بافت نکروزه و دچار انفارکتوس، و نیز تشخیص آبسه و کیست در ریه کمک می‌نماید. اما افزایش کنتراست ناشی از تزریق ماده حاجب به تفریق بافت ریه دچار التهاب و کانسالیداسیون، از بافت ریه دچار کلاپس کمکی نمی‌نماید (18). Henninger در سال 2003 در مطالعه خود روی ریه گربه‌های بیمار، برای بررسی ریه‌ها از ابزار سی‌تی‌اسکن استفاده نمود. او پس از بررسی ریه‌ها در نماهای ساده، ماده حاجب وریدی را تزریق می‌نمود ومجدداً تصاویر سی‌تی‌اسکن جدیدی از ریه‌ها تهیه می‌نمود. در این مقاله اشاره شده که عدد‌هانسفیلد به تفریق بافت ریه طبیعی از بافت دچار عارضه کمک چشمگیری می‌نماید (8). Abramowitz و همکاران در سال 2009 سعی کردند که نوع مایع جمع شده در فضای جنب در عارضه مایع آوردگی پلورا را با استفاده از ظاهر ایجاد شده در سی‌تی‌اسکن و عدد‌هانسفیلد مشخص نمایند. این مقاله نشان داد که بین عدد‌هانسفیلد ترانسودا و خون همپوشانی وجود ندارد (1). سی‌تی‌اسکن می‌تواند تصاویر دو بعدی از مقاطع ساختارهای بدن را در اختیار ما قرار دهد، و نیز امکان بررسی دانسیته هر عضو با کمک عدد‌هانسفیلد در سی‌تی‌اسکن امکان‌پذیر است. از آنجا که در پزشکی با کمک عدد‌هانسفیلد در تصاویر سی-تی‌اسکن موفق شدند که مایعات بدن با دانسیته‌های مختلف را از یکدیگر تفریق نمایند، این فرضیه مطرح می‌شود که شاید بتوان با کمک این ابزار تشخیصی، عارضه پنومونی در بافت ریه را از باقی عوارض تمیز داد. از طرف دیگر، بررسی الگوی آلوئولار ایجاد شده توسط این عارضه در سی‌تی‌اسکن و نیز میزان و نحوه افزایش دانسیته ریه پس از تزریق ماده حاجب وریدی نیز ممکن است اطلاعات بیشتری را برای تفریق این عارضه از باقی بیماری‌ها در اختیار ما قرار دهد. دامپزشکان برای تشخیص پنومونی معمولاًً بیشتر روی علائم بالینی و رادیوگراف‌های قفسه سینه تکیه می‌کنند اما اگرچه این دو مهم و تأثیرگذارند، ولی رادیوگرافی تنها اطلاعات ابتدایی در خصوص عوارض ریوی به دست می‌دهد و امکان تشخیص قطعی عوارض ریوی از جمله پنومونی در سگها را امکان‌پذیر نمی‌نماید. تشخیص علت پر شدن آلوئول‌های ریه برای درمان بیمار مهم و حیاتی است و باید به لیست طولانی تشخیص‌های تفریقی برای الگوی آلوئولار در ریه توجه ویژه نمود (3). هدف از این پژوهش، بررسی امکان تشخیص قطعی عارضه پنومونی در سگ‌های مشکوک به پنومونی با استفاده از سیتی-اسکن و نیز آسپیراسیون از بافت ریه با هدایت این تکنیک بود.
مواد و روش کار در این تحقیق 10 قلاده سگ مبتلا به علائم تنفسی مشکوک به پنومونی با علائم بالینی سرفه، عطسه، آبریزش بینی، سختی تنفس، تب، بی‌حالی و بی‌اشتهایی مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در ابتدا هر سگ مورد معاینه بالینی و سمع قلبی-ریوی قرار می‌گرفت. در صورت مشاهده علائم بالینی مربوط به بیماری ریوی و شنیدن صداهای غیر طبیعی در ریه و یا شنیدن مرمر قلبی حیوان برای مراحل بعدی تحقیق آماده می‌شد. قبل از عملیات تصویربرداری، خونگیری از حیوان به منظور انجام CBC و بررسی تابلوی خونی انجام می‌گرفت. برای بررسی وضعیت ریه‌ها و قفسه سینه از ناحیه قفسه سینه حیوان رادیوگراف‌های دیجیتال با دستگاه رادیوگرافی دیجیتال کداک، در سه نمای خوابیده به راست، خوابیده به چپ و نمای شکمی-پشتی تهیه می‌شد. این رادیوگراف‌ها مورد بررسی دقیق قرار می‌گرفت و در صورت وجود الگوی آلوئولار در ریه حیوان، از قفسه سینه سگ تصاویر سی‌تی‌اسکن تهیه می‌گردید (تصاویر 3،4،5). برای تهیه تصاویر سیتی، حیوان بیهوش می‌شد تا پروسه سیتی تحت بیهوشی عمومی انجام شود. بیهوشی حیوان با استفاده از داروی بیهوشی کتأمین با دوز mg 10 به ازای هر کیلوگرم وزن بدن همراه با داروی آرام بخش دیازپام و به صورت تزریق داخل وریدی انجام می‌گرفت. برای انجام سیتی از دستگاه سی‌تی‌اسکن مدل سوماتوم اسپیریت ساخت شرکت زیمنس استفاده گردید. پس از بیهوشی کامل، حیوان روی میز سیتی به روی جناغ و شکم خوابانده می‌شد طوری که سر حیوان به سمت گانتری باشد و دست‌ها در دو طرف سر به سمت جلو کشیده می‌شدند. ناحیه مورد بررسی از ابتدای قفسه سینه تا انتهای محدوده ریه‌ها بود (تصویر 2). با توجه به اطلاعات حاصل از کتب سی‌تی‌اسکن دامپزشکی که گفته شده که نماهای سی‌تی‌اسکنی که دارای رزولوشن بالا هستند و از پنجره ریه (Lung window) بررسی می‌شوند، برای دیدن جزئیات آناتومی ریه پر از هوا مناسبند (19)، برای دیدن حداکثر جزئیات بافت ریه در نماهای سی‌تی‌اسکن سعی شد تا تصاویر سیتی با بالاترین رزولوشن و کیفیت تصویر از ریه‌های حیوانات مورد بررسی تهیه گردد. برای تهیه تصاویر با بالاترین رزولوشن و کیفیت سعی می‌شد از بالاترین kvp و mAs که دستگاه قادر به تولید آن‌ها بود، استفاده شود و از آنجا که حیوانات مورد بررسی در این پژوهش شرایط سنی و وزنی متفاوتی داشتند، kvp و mAs دستگاه سی‌تی‌اسکن برای هر حیوان بسته به وزن و جثه حیوان متفاوت بود. برای تهیه تصاویر سیتی، زمان چرخش تیوب 1 ثانیه و ضخامت مقاطع مورد بررسی نیز mm 1 انتخاب می‌شد. تصاویر تهیه شده، از پنجره بافت ریه کودک مورد بررسی قرار می‌گرفتند. پس از تهیه تصاویر سیتی نواحی درگیر ریه مشخص شده و نحوه درگیری بافت ریه و عدد‌هانسفیلد ناحیه درگیر به دست می‌آمد (تصویر 6). پس از این مرحله، ماده حاجب یددار غیر یونی یوهگزول با نام تجاری اُمنی‌پک از طریق کاتتری که در ورید سفالیک حیوان قرار داده شده بود، با دوز mg 600 تا 800 ید به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و با سرعت تزریق دو میلی لیتر در ثانیه، وارد جریان خون حیوان می‌گردید. پس از پایان تزریق با فاصله زمانی حدود 1 تا 3 دقیقه، مجدد از ریه تصاویر سی‌تی‌اسکن جدیدی تهیه می‌گردید. به دلیل تغییر در نفوذپذیری مویرگ‌های ریه در اثر التهاب، ماده حاجب تزریق شده در خون، در نواحی درگیر ریه پخش شده و باعث افزایش کنتراست در بافت ریه می‌شد، این افزایش کنتراست از طریق بررسی عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر ریه مجدداً مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار می‌گرفت. در خاتمه، از نواحی درگیر ریه‌ها با هدایت سی‌تی‌اسکن، آسپیراسیون با سوزن به منظور شناسایی نوع مایع یا سلول‌های وارد شده به درون فضای آلوئول‌های ریه انجام می‌گرفت و نمونه اخذ شده برای بررسی سلول‌شناسی به آزمایشگاه ارسال می‌گردید (تصاویر 1،2،7). در روش نمونه برداری به کمک سیتی (CT assisted FNA)، ابزار آسپیراسیون یعنی سوزن متصل به سرنگ، مرحله به مرحله بر پایه اطلاعاتی که از تصاویر سیتی به دست میامد وارد بخش درگیر ریه می‌شد و زمانی که از حضور سوزن در محل مورد نظر مطمئن می‌شدیم عمل نمونه برداری و آسپیراسیون با سوزن انجام می‌شد (تصاویر 1،2،7). از این روش نمونه برداری برای ارگان‌ها و نواحی کمتر در دسترس بدن مثل ریه‌ها، مدیاستینوم، سر و ستون مهره استفاده می‌شود (21، 18، 16، 5). برای انجام آسپیراسیون، ابتدا از روی تصاویر سیتی محل دقیق عارضه ریه، فاصله از سطح پوست و فاصله از محل زائده خاری مهره بالای محل عارضه مشخص می‌گردید. سپس موهای ناحیه مورد نظر روی بدن حیوان تراشیده می‌شد و پوست ناحیه ضد عفونی می‌گردید. به اندازه فاصله عارضه از سطح پوست، روی سوزن آسپیراسیون (سوزن شماره 18 تا 22) نیز علامت‌گذاری می‌شد. همچنین بهترین محل و زاویه ورود سوزن نیز سنجیده و مشخص می‌گردید (تصاویر 1،2). قبل از شروع نمونه برداری، ابتدا سوزن و سرنگ آسپیراسیون به محلول EDTA آغشته می‌گشت تا مانع از لخته شدن نمونه گردد (14). پس از انجام تمام این مراحل مقدماتی، سوزن آسپیراسیون متصل به سرنگ ابتدا وارد بافت‌های سطحی‌تر مقطع مورد نظر دچار عارضه (که با نور لیزر دستگاه سی‌تی‌اسکن مقطع مورد نظر و دچار عارضه روی بدن حیوان مشخص شده بود) می‌شد و از همان مقطع از قفسه سینه حیوان یک تصویر عرضی سیتی تهیه می‌گردید. اگر در تصویر سیتی مشخص می‌شد که مسیر ورود سوزن صحیح است، در مرحله دوم سوزن وارد ناحیه درگیر در عمق مورد نظر در ریه می‌گردید و دوباره تصویر سیتی از همان مقطع تهیه می‌شد. اگر سوزن در محل درست درون ناحیه دچار عارضه در ریه قرار داشت آسپیراسیون انجام می‌گرفت (تصاویر 1،2،7). نحوه انجام آسپیراسیون به این ترتیب بود که پیستون سرنگ متصل به سوزن آسپیراسیون چند بار به عقب کشیده می‌شد تا با ایجاد فشار منفی درون سرنگ مقداری از مایع تجمع کرده درون آلوئول‌ها و یا بخشی از سلول‌های تجمع کرده درون آلوئول‌های درگیر ریه وارد سوزن و یا سرنگ گردد. پس از رها کردن پیستون سرنگ، سوزن متصل به سرنگ از ریه حیوان خارج می‌گردید. سوزن از سرنگ جدا می‌شد. درون سرنگ با هوا پر می‌شد و مجدد سوزن به سرنگ متصل می‌گردید. این بار با فشار هوای درون سرنگ، مایع و سلول‌های جمع شده درون سوزن با فشار هوا به روی لام شیشه‌ای منتقل می‌گردید و با لام دیگر نمونه اخذ شده روی لام پخش می‌شد. نمونه‌های جمع‌آوری شده روی لام پس از انتقال به آزمایشگاه کلینیکال پاتولوژی، با استفاده از رنگ گیمسا رنگ‌آمیزی شده و توسط آسیب شناس بالینی مورد بررسی قرار می‌گرفت (23، 20، 5). در نهایت چنانچه بررسی نمونه‌های آسپیره شده، نشان دهنده حضور عفونت در بافت ریه بود (تصویر 8)، در هر سگ بیمار اعداد‌هانسفیلد بافت ریه مبتلا به پنومونی در نواحی مختلف و مقاطع مختلف اندازه‌گیری می‌شدند. سپس میانگین اعداد‌هانسفیلد محاسبه شده نواحی درگیر در مقاطع مختلف، قبل و بعد از تزریق ماده حاجب، به دست آمده و مقایسه‌ای بین میانگین عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر با عدد‌هانسفیلد بافت ریه سالم در تصاویر سی‌تی‌اسکن به عمل می‌آمد. به طور کل، در این تحقیق سعی شد تا توصیف کیفی و کمّی از الگوی ریوی ایجاد شده در عارضه پنومونی و عدد‌هانسفیلد مربوطه، قبل و پس از مصرف ماده حاجب وریدی یوهگزول، در تصاویر سی‌تی‌اسکن ارائه گردد.
نتایج در این پژوهش با بررسی سگ‌های مشکوک به عفونت ریه (پنومونی) با رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن، و سپس آسپیراسیون از بافت ریه نتایج زیر به دست آمد:در رادیوگرافی و سی‌تی‌اسکن بیمارانی که در این پژوهش مورد بررسی قرار گرفتند مشخص شد که در بیماران مبتلا به پنومونی ظاهراً درگیری ریه چپ بیشتر و شدیدتر از ریه راست می‌باشد، و نیز درگیری در نواحی شکمی ریه‌ها معمولاًً رخ می‌دهد. از طرف دیگر لوب‌های جلویی و میانی ریه‌ها بیش از لوب‌های خلفی درگیر می‌شوند و شدت درگیری لوب‌های خلفی نسبت به لوب‌های قدامی خیلی کمتر است (تصاویر 3،4،5،6). عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر ریه در این بیماران بین اعداد حدود 31 تا 39 متغیر بود. وقتی ماده حاجب وریدی به این بیماران تزریق می‌گشت پس از حدود 5/1 تا 3 دقیقه در نواحی درگیر ریه پخش می‌شد و این نواحی را از بافت‌های نرم اطراف مانند قلب قابل تمایز می‌نمود. همچنین باعث افزایش نسبتاًً چشمگیر در عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر می‌شد. بدین ترتیب که در بیماران مورد مطالعه میانگین عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر پس از تزریق ماده حاجب بین اعداد حدود 46 تا 70 متغیر بود. این نتایج نشان می‌داد که عدد‌هانسفیلد پس از تزریق ماده حاجب بین 15 تا 30 واحد افزایش میافت.
بحث پارانشیم ریه طبیعی در تصاویر سی‌تی‌اسکن باید به طور معقول، هموژن و یکنواخت باشد و سطح دانستیه آن به خاطر وجود هوا باید در محدوده منفی باشد. سطح متوسط دانسیته‌ای که برای همه لب‌های ریه در تنظیمات متفاوت نماهای سی-تی‌اسکن در سگها مشخص شده، در حین بازدم 713- واحد‌هانسفیلد و در حین دم در ریه پر از هوا 846- واحد‌هانسفیلد می‌باشد (18). این اعداد مربوط به بافت ریه سالم است اما در موارد بروز پنومونی و عفونت ریه، هوای درون آلوئول‌ها به وسیله اگزودا و سلول‌های التهابی (نوتروفیل و ماکروفاژ) و در موارد پنومونی باکتریایی، با باکتری‌ها جایگزین می‌شود (تصاویر 6،7،8). در پژوهش حاضر، میانگین عدد‌هانسفیلد بافت ریه سالم سگ در لوب‌های مختلف هر دو ریه در نواحی متفاوت، 540/778- و در بافت ریه سگ مبتلا به پنومونی، بین 31 تا 39 در بیماران مختلف و نواحی مختلف ریه اندازه‌گیری شد. اگرچه ویروس‌های خاص، قارچ‌ها و تک‌یاخته‌ها می‌توانند پارانشیم ریه سگها را آلوده و عفونی کنند، اما باکتری‌ها مهم‌ترین عامل التهاب عفونی ریه یا همان پنومونی در سگها می‌باشند. پنومونی باکتریایی معمولاًً با التهاب و عفونت برونش‌ها همراه می‌شود که به آن برونکوپنومونی گفته می‌شود (21). در این تحقیق نیز در نتایج حاصل از آسپیراسیون از بافت درگیر ریه بیماران مورد بررسی مشخص شد که از 10 قلاده سگ مورد مطالعه، 7 مورد دچار پنومونی باکتریایی بودند و در نمونه‌های آسپیره شده از نواحی درگیر ریه آن‌ها، باکتری‌های آزاد و نیز باکتری‌های بلعیده شده توسط نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها به وضوح قابل مشاهده بودند. معمولاًً یک عامل مستعد‌کننده و زمینه‌ای برای بروز و پیشرفت پنومونی باکتریایی در اکثر بیماران قابل تشخیص است. عوامل مستعد‌کننده بروز پنومونی باکتریایی شامل این موارد هستند: تضعیف سیستم ایمنی، آسپیراسیون بزاق یا غذا، تنفس اجسام خارجی، قرارگرفتن در معرض سرما، سوء تغذیه، نقص در تمیز کردن مخاط مجاری هوایی مثل حرکت‌پریشی مژه‌های تنفسی (21 ،3). در بیماران مورد بررسی در این پژوهش نیز از 10 عدد سگ بررسی شده، 6 سگ بیمار قبلاً دچار بیماری ویروسی دیستمپر شده بودند و سپس باکتری‌ها به صورت ثانویه به این درگیری ریه اضافه شده بودند. در رادیوگراف‌ها و تصاویر سی‌تی‌اسکن سگ‌های مورد مطالعه در این پژوهش، در تمام بیماران درگیری بافت ریه در نواحی شکمی جلویی ریه‌ها مشاهده شد و درگیری در لوب‌های خلفی بسیار خفیفتر از نواحی شکمی لوب‌های جلویی بود. ولی نکته جالب در این بیماران این بود که به نظر میامد درگیری ریه چپ بیشتر و شدیدتر از ریه راست بود که پیدا نمودن علت این پیشامد نیاز به تحقیقات بیشتر و وسیعتری دارد. شاید این یک رویداد کاملاً تصادفی در 10 سگ مورد مطالعه در این پژوهش باشد و اگر این تحقیق روی جامعه آماری بزرگ‌تری انجام شود درگیری در هر دو ریه به یک میزان مشاهده شود (تصاویر 3،4،5،6). همان‌طور که در کتب و مقالات مورد مطالعه ذکر شده، در نتایج آزمایشات هماتولوژی بیماران مورد بررسی در این تحقیق نیز نوتروفیلی، سلول‌های باند، تغییرات توکسیک و شیفت به چپ مشاهده گردید. همچنین در برخی بیماران دچار ضعف ایمنی به خصوص در بیماران مبتلا به بیماری ویروسی دیستمپر، نوتروپنی مشاهده می‌شد. در برخی بیماران دچار پنومونی مزمن، آنمی و کم خونی نیز مشاهده شد که تمام نتایج به دست آمده در این پژوهش با نتایج ذکر شده در کتب و مقالات همخوانی دارد. در این تحقیق، زمانی که ماده حاجب وریدی به حیوان مبتلا به پنومونی تزریق می‌شد، افزایش کنتراست نسبتاًً قابل توجهی در تمام بافت‌های نرم درون قفسه سینه مانند قلب، عروق و بافت ریه دچار ضایعه و کانسالیده مشاهده می‌گردید. در این بررسی مشخص شد که عدد‌هانسفیلد نواحی درگیر ریه پس از تزریق ماده حاجب 15 تا 30 واحد افزایش را نشان می‌دادند، و نیز بافت ریه درگیر از بافت‌های نرم مجاور مانند قلب به راحتی قابل تفریق می‌شد. به خصوص در موارد شدید پنومونی که منجر به بروز کانسالیداسیون در بافت ریه گشته بود و در سی‌تی‌اسکن بدون ماده حاجب تفریق بافت ریه کانسالیده از قلب که در مجاورت آن قرار داشت کار به شدت سخت و یا حتی غیر ممکنی می‌نمود. پنومونی باکتریایی، ویروسی، قارچی، انگلی، برونکوپنومونی، بیماریهای آلرژیک و ایدیوپاتیک التهابی ریه همگی باعث تغییر دانسیته مشخص در بافت ریه می‌شوند و معمولاًً الگوی گسترش ضایعات آن‌ها در فضاهای آلوئولی ریه با هم متفاوت است. الگوهای اختصاصی برای بیماریهای متفاوت التهابی ریوی در سگ و گربه در تصاویر سی‌تی‌اسکن هنوز تأیید و چاپ نشده‌اند ولی برخی قوانین عمومی وجود دارند که می‌توان برای کمک به تشخیص از آن‌ها بهره گرفت (18). این قوانین عمومی در تصاویر سی تی اسکن بیماری پنومونی به این شرح می‌باشند: الف- تمایل به ایجاد اپاسیته بافت نرم مشابه الگوی آلوئولار در رادیوگرافی، ب- تمایل به پر کردن فضاهای هوایی ناحیه شکمی در پنومونی باکتریایی (23). در کتب دامپزشکی عنوان و تأکید شده که بهترین و کم خطرترین روش برای نمونه برداری از بافت ریه، روش آسپیراسیون با سوزن، می‌باشد که این روش بسیار با ارزش و کاملاًً بی‌خطر است و اطلاعات مفیدی درباره نوع عارضه به ما می‌دهد. از آن جایی که سی‌تی‌اسکن هم تصاویر عرضی از بدن تهیه می‌کند و هم بزرگ‌نمایی ندارد، می‌توان با آن موقعیت و اندازه دقیق بافت‌ها را تعیین کرد و به راحتی از هر عارضه‌ای نمونه برداری انجام داد. سی‌تی‌اسکن ریه محدودیت‌های سایر روش‌های تصویربرداری از ریه را ندارد ولی بزرگ‌ترین محدودیت آن توانایی کم برای انجام پروسه نمونه‌برداری حین تهیه تصاویر سیتی به طور هم‌زمان می‌باشد که این نیز به دلیل دز اشعه ایکس بالایی است که تابانده می‌شود و اگر انجام‌دهنده نمونه برداری بخواهد حین سی‌تی‌اسکن، نمونه برداری را انجام دهد، مورد تابش دز بالای اشعه ایکس قرار می‌گیرد. به همین دلیل نمونه برداری با کمک و هدایت سی‌تی‌اسکن، هم‌زمان با تهیه تصاویر سیتی انجام نمی‌شود (5،17،20). در روش نمونه برداری به کمک سیتی، ابزار آسپیراسیون یعنی سوزن متصل به سرنگ، مرحله به مرحله بر پایه اطلاعاتی که از تصاویر سیتی به دست میاید وارد بخش درگیر ریه می‌شود و زمانی که از حضور سوزن در محل مورد نظر مطمئن می-شوند عمل نمونه برداری و آسپیراسیون با سوزن را انجام می‌دهند. از این روش نمونه برداری برای ارگان‌ها و نواحی کمتر در دسترس بدن مثل ریه‌ها، مدیاستینوم، سر و ستون مهره استفاده می‌شود (5،17،20). سوزن برای نمونه برداری از ریه باید حتماً به سرنگ وصل باشد و در حین انجام پروسه نیز نباید از سرنگ جدا شود زیرا در غیر این صورت مقدار زیادی هوا وارد قفسه سینه خواهد شد و پنوموتوراکس شدیدی در حیوان رخ خواهد داد که می‌تواند زندگی حیوان را تهدید کند. همچنین توصیه می‌شود که بیش از پنج بار آسپیراسیون از یک ریه بیمار انجام نشود زیرا این عمل خطر پنوموتوراکس را افزایش خواهد داد. دیدن پنوموتوراکس و خونریزی ریوی به صورت خفیف بعد از آسپیراسیون از بافت ریه طبق گفته کتب دامپزشکی، یک امر طبیعی است (5،17،20). در این پژوهش نیز از روش آسپیراسیون از بافت ریه توسط سوزن برای تشخیص‌نهایی نوع بیماری و عارضه ریوی کمک گرفته شد و نتایج کاملاًً مطلوبی به دست آمد. در نمونه‌های اخذ شده از ریه بیماران مبتلا به پنومونی، نوتروفیل‌ها و ماکروفاژهای فراوان به همراه باکتری‌ها در موارد پنومونی باکتریایی مشاهده گشت که تشخیص قطعی عارضه بود (تصاویر 7،8). از این روش می‌توان برای تشخیص قطعی نوع بیماری در موارد مشکوک (مثلا شک بین پنومونی، ادم و خونریزی ریوی) و نیز بیمارانی که به درمان‌های معمول جواب نداده‌اند کمک گرفت. قطعاً با تشخیص دقیق درمان کاملتری نیز قابل انجام است. مثلاً در همین پژوهش یکی از بیماران علاوه بر علائم عفونت ریه، تا حدی علائم نارسایی قلبی و ادم ریه را نیز نشان می‌داد و پس از چند هفته، هنوز پاسخ مناسبی به درمان نداده بود که پس از آسپیراسیون از ریه مشخص شد که حیوان دچار پنومونی سپتیک است نه ادم ریوی و سپس با درمان مناسب، بهبودی حاصل شد. همپنین در موارد نادری ممکن است برخی نئوپلازی‌های ریه به جای ایجاد توده و ندول، الگوی آلوئولار در ریه ایجاد کنند (23) که برای تشخیص نهایی این نئوپلازی‌ها نیز نمونه‌برداری از ریه لازم و ضروری است. Henninger در سال 2003 در مطالعه خود بر روی ریه گربه‌های بیمار از دو پنجره ریه و بافت نرم ابزار سی‌تی‌اسکن برای بررسی ریه‌ها استفاده نمود. او پس از بررسی ریه‌ها در نماهای ساده، ماده حاجب وریدی را تزریق می‌کرد ومجدداً تصاویر سی‌تی‌اسکن جدیدی از ریه‌ها تهیه می‌نمود. در لوب‌های دچار عوارض ریوی، علاوه بر افزایش اپاسیته ریه، تجمع ماده حاجب نیز در لوب درگیر مشهود بود. همین طور به افزایش عدد‌هانسفیلد در لوب‌های بیمار ریه اشاره شده است. در این تحقیق اشاره شده که عدد‌هانسفیلد به تفریق بافت ریه طبیعی از بافت دچار عارضه کمک چشمگیری می‌نماید. همچنین عنوان شده که دانسیته ریه طبیعی از جلوی ریه‌ها به سمت خلف و نیز از سمت شکم به سمت پشت کاهش میابد (8). Abramowitz و همکاران در سال 2009 سعی کردند که نوع مایع جمع شده در فضای جنب در عارضه مایع آوردگی پلورا را با استفاده از ظاهر ایجاد شده در سی‌تی‌اسکن و عدد‌هانسفیلد مشخص نمایند. در این بررسی از 100 بیمار مبتلا به آب آوردگی پلورا سی‌تی‌اسکن و نمونه‌برداری انجام شد که با نمونه‌برداری مشخص شد که مایع موجود در فضای جنب 22 بیمار از نوع ترانسودا و 78 بیمار دیگر از نوع اگزودا بوده است. عدد‌هانسفیلد اگزودا بین 21 تا 28، و عدد‌هانسفیلد ترانسودا بین 3/0 تا 32 تخمین زده شد. در نهایت در این مقاله این طور نتیجه گیری شد که استفاده از عدد‌هانسفیلد برای تشخیص ماهیت مایع پلورا قابل اطمینان و کمک کننده نیست (1). البته از آنجایی که عدد‌هانسفیلد خون بین 30 تا 45 تخمین زده شده این مقاله نشان می‌دهد که بین عدد‌هانسفیلد ترانسودا و خون همپوشانی وجود ندارد. Wood و همکاران در سال 1998 از توده‌ها و ضایعات کانسالیده ریه 16 سگ و 3 گربه بیمار تحت هدایت سونوگرافی، آسپیراسیون با سوزن انجام دادند. این ضایعات و توده‌ها قبلا در رادیوگراف‌های قفسه سینه تشخیص داده شده بودند. نتایج سلول‌شناسی نمونه‌های آسپیره شده از ضایعات ریه، بعدا توسط آزمایشات هیستوپاتولوژی، بررسی پاسخ به درمان، یا تشخیص میکروسکوپی قارچ بیماریزا تأیید شدند. به کمک آزمایش سیتولوژی نمونه‌های آسپیره شده از ریه، در 10 مورد از 11 بیمار مورد مطالعه نئوپلازی بدون هیچ مورد مثبت کاذب، به درستی تشخیص داده شد که این نتیجه نشان می‌دهد که ارزش پیشگویانه مثبت روش آسپیراسیون معادل 100درصد می‌باشد. از 8 بیمار مبتلا به بیماری عفونی، 5 بیمار عفونت قارچی و 1 بیمار عفونت باکتریایی داشتند. 8 بیمار برای انجام پروسه نمونه‌برداری نیاز به آرام‌بخشی داشتند و در هیچ‌کدام از بیماران عوارض بالینی متعاقب نمونه‌برداری مشاهده نشد. در نهایت این مقاله نشان می‌دهد که آسپیراسیون با سوزن تحت هدایت سونوگرافی از توده‌های ریه سگ و گربه، یک روش تشخیصی ارزان، بی‌خطر و دقیق برای تشخیص نوع بیماری ریه می‌باشد. فقط این روش نمونه‌برداری تنها در بیمارانی قابل استفاده است که توده ریه آن‌ها کاملاً در حاشیه ریه و در تماس با دیواره بدن باشد و هیچ بخشی از بافت ریه سالم پر از هوا بین توده و دیواره بدن نباشد زیرا هوا مانع از عبور امواج فراصوت به درون بدن و دیدن و بررسی توده ریه می‌گردد (24). خوشبختانه در روش آسپیراسیون با سوزن از ضایعات ریه با کمک ابزار سی‌تی‌اسکن، این محدودیت ابزار سونوگرافی که تنها قادر به بررسی توده‌های حاشیه ریه می‌باشد، وجود ندارد و از همه ضایعات در هر عمقی از ریه می‌توان با کمک سیتی نمونه‌برداری کرد (16). پیشنهاد می‌شود تحقیقات مشابه بر روی تعداد بیشتر بیماران و نیز سایر عوارض ریوی نظیر ادم و خونریزی که علائم رادیوگرافی تقریباًً یکسانی دارند انجام شود و مقایسه‌ای بین اعداد‌هانسفیلد این عوارض صورت گیرد تا بتوان در موارد بروز درگیری ریه با استفاده از عدد‌هانسفیلد با دقت بیشتری نوع درگیری ریه را تشخیص داد. نتیجه‌گیری نهایی: با توجه به نتایج این تحقیق می‌توان از سی‌تی‌اسکن و آسپیراسیون از بافت ریه مبتلا به عفونت با هدایت سیتی برای تشخیص قطعی عارضه پنومونی استفاده نمود. در مجموع استفاده از سی‌تی‌اسکن برای بررسی‌های بیشتر بافت درگیر ریه و نیز آسپیراسیون از آن به خصوص در موارد بیماران پیچیده و خاص قابل توصیه می‌باشد و قطعاً اطلاعات کامل‌تر و مطلوب‌تری نسبت به رادیوگرافی در اختیار می‌گذارد ویک روش کاملاًً کاربردی است.
تشکر و قدردانی از همه کارکنان زحمتکش بیمارستان تخصصی دامپزشکی دام‌های کوچک دانشکده دامپزشکی دانشگاه تهران که برای انجام این طرح پژوهشی به ما کمک نمودند بی نهایت سپاسگزاریم.
تعارض در منافع بین نویسندگان هیچ گونه تعارض در منافع گزارش نشده است. | ||
| مراجع | ||
|
Abramowitz, Y., Simanovsky, N., Goldstein, M.S. and Hiller, N. (2009). Pleural Effusion: Characterization with CT Attenuation Values and CT Appearance. AJR Am J Roentgenol, 192(3), 618-623. PMID: 19234255
Barton, L. (2004). Aspiration Pneumonia. In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. king, L.G. (ed.). (chapter 57). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 422-424.
Brady, C.A. (2004). Bacterial Pneumonia in Dogs and Cats. In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. king, L.G. (ed.). (chapter 56). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 412-415.
Clutton, R.E. (1998). Sedation and Anesthesia for Special Investigations. In: BSAVA Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. Fuentes, V.L. and Swift, S. (eds.). (chapter 5). British Small Animal Veterinary Association. Gheltenham, UK. p. 91-98.
Cole, S.G. (2004). Fine Needle Aspirates. In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats, king, L.G. (ed.). (chapter 19). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 135-142.
Collins, J., stern, E.J. (1998). Ground glass opacity on CT scanning of the chest: What does it mean?. Appl Radiol, 27(12), 17-22.
Corcoran, B. (1998). The Pathophysiology of Respiratory Disease. In: BSAVA Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery, Fuentes, V.L. and Swift, S. (eds.). (chapter 2). British Small Animal Veterinary Association. Gheltenham, UK. p. 13-18.
Henninger, W. (2003). Use of computed tomography in the dseased feline thorax. J Small Anim Pract, 44 (2): 56-64. PMID: 12622469
Kealy, J.K., McAllister, H., Graham, J.P. (2011). Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat, (5th ed.). W.B. Saunders company- Saunders Elsevier. Missouri, USA. p. 221-248.
Mai, W., O’Brien, R., Scrivani, P., porat-Mosenco, Y., Tobin, E., Seiler, G., McConnell, F., Schwarz, T., Zwingenberger, A. (2008). The Lung Parenchyma. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. Schwarz, T. and Johnson, V. (eds.). (chapter 12). BSAVA (British Small Animal Veterinary Association). Gloucester, UK. p. 242-301.
Munro, E.A.C. (1998). Thoracic Radiology. In: BSAVA Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. Fuentes, V.L. and Swift, S. (eds.). (chapter 5). British Small Animal Veterinary Association. Gheltenham, UK. p. 35-51.
Perkowski, S.Z. (2004). Anesthesia of the Patient with Respiratory Disease. In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. King, L.G. (ed.). (chapter 33). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 253-261.
Pollard, R., Puchalski, S. (2011). CT Contrast Media and Application. In: Veterinary Computed Tomography. Schwarz, T. and Saunders, J. (eds.). (chapter 5). Wiley-Blackwell. Oxford, UK. p. 57-65.
Raskin, R.E., Meyer, D.J. (2010). Canine and Feline Cytology: A Color Atlas and Interpretation Guide, (2nd ed.). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 123-170.
Saunders, H.M., Keith, D. (2004). Thoracic Imaging. In: Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats. King, L.G. (ed.). (chapter 12). Saunders an Imprint of Elsevier. Missouri, USA. p. 72-92.
Schwarz, L.A., Tidwell, A.S. (1999). Alternative Imaging of the Lung. Clin Tech Small Anim Pract, 14(4), 187-206. PMID: 10652836
Schwarz, T. (2008). Basics of Thoracic Computed Tomography. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging. Schwarz, T. and Johnson, V. (eds.). (chapter 3). BSAVA (British Small Animal Veterinary Association). Gloucester, UK. p. 66-70.
Schwarz, T., Johnson, V. (2011). Lungs and Bronchi. In: Veterinary Computed Tomography. Schwarz, T., Saunders, J. (eds.). (Chapter 26). Wiley-Blackwell. Oxford, UK. p. 261-276.
Schwarz, T., O’Brien, R. (2011). CT Acquisition Principles. In: Veterinary Computed Tomography. Schwarz, T. and Saunders, J. (eds.). (chapter 2). Wiley-Blackwell. Oxford, UK. p. 9-27.
Schwarz, T., Puchalski, S. (2011). Interventional CT. In: Veterinary Computed Tomography. Schwarz, T. and Saunders, J. (eds.). (Chapter 9). Wiley-Blackwell. Oxford, UK. p. 81-87.
Squires, R.A. (1998). Pulmonary Parenchymal Disorders. In: BSAVA Manual of Small Animal Cardiorespiratory Medicine and Surgery. Fuentes, V.L., Swift, S. (eds.). (Chapter 17). British Small Animal Veterinary Association. Gheltenham, UK. p. 221-233.
Thrall, D.E. (2013). The Canine and Feline Lung. In: Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Thrall, D.E. (ed.). (6th ed, chapter 33). Elsevier Saunders. Missouri, USA. p. 608-631.
Wisner, E., Zwingenberger, A. (2015). Atlas of Small Animal CT and MRI. Wiley-Blackwell. Iowa, USA. p. 458-486.
Wood, E.F., O’Brien, R.T., Young, K.M. (1998). Ultrasound-guided fine-needle aspiration of focal parenchymal lesions of the lung in dogs and cats. J Vet Intern Med, 12(5), 338-342. PMID: 9773409 | ||
|
آمار تعداد مشاهده مقاله: 8,002 تعداد دریافت فایل اصل مقاله: 3,361 |
||